Inschrijf en anamnese formulier

Vul het inschrijfformulier in na het lezen van onderstaande tekst.

U kunt na het inschrijven zelf telefonisch contact opnemen met ons om een eerste afspraak in te plannen.

Praktijkregeling Tandartsenpraktijk Groenendaal
Bereikbaarheid
Onze openingstijden:
maandag t/m vrijdag      08.00-12.30 13.30-17.00
zaterdag                             08.30-12.30 13.00-16.00

Buiten onze openingstijden en op zon- en feestdagen kunt u voor spoedgevallen bellen met Tandartsenpost 010.
Bereikbaar via 010 – 4552155.

Afspraken
Afspraken maken kan aan de balie, telefonisch of via de website.
Ter herinnering aan uw afspraak ontvangt u een sms en/of e-mail mits wij deze gegevens van u hebben. Mocht u de sms/email onverhoopt niet ontvangen, dan betekent dat niet dat de afspraak niet doorgaat.
Kom op tijd op uw afspraak. Het werkt zowel voor u als ons prettiger als u minimaal vijf minuten van tevoren aanwezig bent. Bent u om wat voor reden dan ook vertraagd, bel ons dan zo spoedig mogelijk op. Houdt u er alstublieft rekening mee dat wanneer u te laat bent, de afspraak mogelijk niet kan doorgaan.
Als u verhinderd bent, kunt u dit telefonisch of per email doorgeven. (In het weekend of op feestdagen zijn wij voor annuleringen per mail bereikbaar)
Zegt u niet, of minder dan 24 uur van te voren een afspraak af, en kunnen wij de vrijgekomen tijd niet meer opvullen, zullen de gemiste behandelkosten in rekening gebracht worden.

Eerste afspraak
Als u op uw eerste afspraak komt vragen wij u een inschrijfformulier en gezondheidsvragenlijst in te vullen. Neemt u alstublieft een overzicht van u medicatiegebruik mee naar deze eerste afspraak.

Wijzigingen
Geef wijzigingen in uw medicatie, adres, verzekeringsgegevens, telefoongegevens en email zo spoedig mogelijk aan ons door. Alle gevolgen van het niet (tijdig) doorgeven van een adreswijziging zijn voor u. Een adreswijziging dient schriftelijk aan ons te worden doorgegeven.

Betalingen
Famed verzorgt voor ons het verzenden en innen van nota’s. Famed dient de nota in bij uw verzekering.
Voor het bedrag wat uw verzekeraar niet vergoedt, krijgt u een (rest)nota via email. U kunt de nota betalen via Ideal of overboeken aan Famed. Om u de nota per mail toe te kunnen sturen hebben wij een juist telefoonnummer en emailadres van u nodig.
Mocht u de nota liever per post willen ontvangen, geeft u dit dan aan bij de balie.
Of behandelingen vergoed worden kunt u van tevoren bij uw verzekeraar navragen.
De tandarts is niet verantwoordelijk voor vergoeding van een behandeling.
Voor het betalen van de nota die u van Fa-med ontvangt heeft u 30 dagen de tijd. Betaalt u niet binnen de gestelde termijn, dan is Fa-med gerechtigd om incassomaatregelen te nemen. De kosten daarvoor brengen zij bij u in rekening. Heeft u vragen of bezwaar tegen een nota, dan kunt u zich direct tot Famed richten via 0900-0885 of www.notavanfamed.nl.
Valt u onder de wet schuldsanering, dan zullen wij u vragen contant te betalen bij ieder bezoek. De reden hiervoor is dat wij in dat geval niet kunnen declareren via Famed.
Omdat kinderen vanaf 16 jaar zelfstandig een behandelovereenkomst kunnen aangaan, krijgen zij een eigen rekening en een eigen inschrijfformulier

– Geef het a.u.b. aan ons door als u meer dan 150 kg weegt i.v.m. de draaglast van de stoel.
– Geef het a.u.b. aan ons door als u een bewindvoerder heeft voordat u een afspraak maakt.

Met het invullen van dit formulier geeft u aan akkoord te gaan met onze huisregels. 
De ingevulde gegevens worden vertrouwelijk behandeld en niet aan derden verstrekt.